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            濟寧市第一人民醫院北院區--濟寧腫瘤醫院
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            濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

            發布時間:2017-11-15   點擊次數:1343   來源:

            濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(熱療放療)

             

            住院時間:

             

             

            出院時間:

            濟慈醫療證編碼:

            患者姓名

              性別

            年齡

               民族

             身份證號碼

            是否享受低保

            □是 □否

            是否享受醫保

            □是  □否

            家庭住址

             

            聯系電話

             

            所患病種

             

            所在病區

             

            住院號

            單項醫療費用總額(元)

            單項應報銷醫療費用(元)

            單項個人自費 (元)

            患者或委托人簽字確認

            新農合醫療報銷

            城鎮醫保報銷金

             

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